介護保険情報総合ガイド（かいごへるぷやまぐち）

　特定（介護予防）福祉用具販売事業所の指定更新申請に必要な様式は次のとおりです。

※令和６年度報酬改定（４月分）に係る介護給付費算定の届出様式については、こちらをご覧ください。
※令和６年度報酬改定（６月分）に係る介護給付費算定の届出様式については、こちらをご覧ください。

※介護保険法施行規則改正に伴う申請書類等の改正については、こちらをご覧ください。（令和６年９月３０日まで経過措置）

　　１　事業者チェック表

　　　

事業者チェック表　《特定（介護予防）福祉用具販売》.xls 27KB

　　
　　　　※すべての書類が揃っているか、ご確認ください。
　　　　※申請時には、事業者チェック表も提出してください。


　　２　申請様式

　　　

１　指定（更新）申請書【令和３年４月以降】.xls 82KB

　　　

８　従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧.xls 25KB

　　　

９　誓約書【令和3年4月版】.doc 51KB

　　
　　
　　　　※数字は「事業者チェック表」の番号に対応しています。


　３　書類作成上の留意事項

　　　

書類作成上の留意事項等【特定（介護予防）福祉用具販売】.doc 122KB

　　　

記入例（更新：販売）.xls 1.4MB

　　　

記入例（更新：販売）※更新時期を合わせる場合.xls 1.4MB